Cirurgia de Refluxo
Nissen Laparoscópico

Cirurgia para doença do refluxo gastroesofágico – DRGE

Cirurgia de Nissen laparoscópico
 

O refluxo gastroesofágico ou DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) é uma condição muito frequente, pode atingir até 20% da população mundial. Ele se caracteriza pelo refluxo do conteúdo do estômago que retorna ao esôfago e às vezes até a boca. Esse refluxo pode acontecer por vários motivos: como por exemplo o mau funcionamento estrutural do esôfago (motilidade prejudicada, a esfíncter esofagiano inferior mal funcionante, hiato esofágico alargado, presença de hérnia hiatal e outros), maus hábitos alimentares, estar acima do peso, maus hábitos de saúde, entre outros.

 

Sintomas
 

os principais sintomas da DRGE são a queimação retro esternal (peito), principalmente após alimentação em grande volume ou quando deita logo após alimentação, mal hálito e a sensação do gosto da comida na boca mesmo muito tempo após alimentação. Também podem aparecer sintomas pouco comuns que chamamos de sintomas atípicos que são principalmente tosse ou rouquidão e infecções respiratórias recorrentes, intensificação de asma e bronquite. Estes sintomas indicam refluxo grave chegando até a laringe (garganta),

 

Diagnóstico
 

O disgnóstico é feito através da suspeita clínica baseada nos sintomas relatados e confirmado pela endoscopia digestiva alta (EDA)

A EDA é importante porque além do diagnostico nos da sinais de gravidade da doença, presença de esofagite e o grau de esofagite e até mesmo a presença de esôfago de Barret (quando o tecido do esôfago e parcialmente substituído por tecido gástrico – esta é uma condição grave e que pode levar ao desenvolvimento de câncer de esôfago)

Também é importante realizar uma Phmetria que confirma a presença do refluxo ácido e a quantidade de vezes que acontece durante 24 horas – isso ajuda a classificar a DRGE e a avaliar indicação cirúrgica.

Além disso temos também a manometria esofágica que é importante para avaliar a motilidade do esôfago e a condição do esfíncter esofagiano inferior, esse conhecimento é muito importante para a programação cirúrgica.

 

Tratamento
 

Para algumas pessoas essa condição é um pouco mais grave exigindo tratamentos mais complexos, como no caso de uma cirurgia.

É importante saber que o tratamento da doença do refluxo gastro esofágico, depende da equipe assistente e da vontade do paciente em seguir com os tratamentos e orientações.

O refluxo gastroesofágico é um problema que precisa ser tratado por causa das complicações que ele pode trazer. O conteúdo estomacal, composto pelos alimentos e o suco gástrico, quando retorna pelo esôfago pode causar lesões nessa estrutura.

Isso acontece porque os tecidos que compõem o esôfago não são apropriados para terem contato com os ácidos do estômago. Com o tempo, o esôfago sofre processo inflamatório que pode evoluir para erosões, úlceras, perfuração ou até mesmo alterações pré cancerosas da mucosa esofágica.

Por isso essa condição exige tratamento que se baseia nos seguintes pilares:

 

Mudança de hábitos (ou tratamento não farmacológico)
 

Quando um paciente é diagnosticado com refluxo gastroesofágico a primeira medida adotada pelo especialista é recomendar uma reeducação alimentar e a mudança de hábitos. É preciso evitar os alimentos que estimulam a abertura da válvula esofágica, como o café, refrigerante, chocolate, chá preto e doces.

Além disso, também é importante reduzir a quantidade de alimento ingerido em uma refeição, evitar o tabaco e as bebidas alcoólicas, além do hábito de deitar-se com estômago cheio; evitar liquido junto com as refeições, elevar a cabeceira da cama em 30 a 45 graus, evitar ficar muito tempo sem se alimentar, ou seja, se alimentar a cada 2 a 3 horas em pequenas porções.

Importante seguimento com nutricionista. Além da mudança do hábito alimentar, é muito importante o paciente seguir a mudança no estilo de vida, ou seja, a prática de atividade física, redução do peso corporal e cintura abdominal.

 
Medicamentos
 

Para os casos em que a mudança de hábitos não funciona, são recomendados medicamentos (como, os inibidores de bomba de prótons – IBP, bloqueadores da acidez gástrica, estimuladores do esvaziamento gástrico, entre outros) que ajudam a fazer o controle mecânico e funcional do esofágico. Essa medida também pode ser adotada conjuntamente com as mudanças de hábitos para potencializar os resultados.

O tratamento medicamentoso pode ser de fundamental importância na avaliação clínica e de melhora do refluxo gastro esofágico, sendo um importante fator preditor em relação a avaliação do paciente quanto as mudanças do hábito de vida e em relação ao sucesso em uma eventual indicação de cirurgia. A medicação, quando indicada, pode ser mantido durante um determinado período ou ser mantida por toda a vida dependendo da evolução de cada paciente.

A presença de migração permanente da junção esofagogástrica para o tórax (hérnia hiatal) e o tamanho da hérnia hiatal (> 2 cm) são fatores de pior prognóstico para a DRGE. A presença de hérnia hiatal requer doses maiores de IBP e aumenta a possibilidade de dependência de medição e consequentemente a necessidade de cirurgia.

Cirurgia
 

A indicação de cirurgia do refluxo gastro esofágico é relativa e depende de cada caso. Importante avaliação da resposta aos tratamentos com mudança do estilo de vida e com medicações para se definir sobre a indicação cirúrgica, ou seja, os estudos alertam que a melhora dos sintomas com a mudança de hábito de vida e medicamentoso são preditores para o sucesso com a cirurgia do refluxo gastro esofágico.

São indicações da cirurgia para correção da DRGE

– Pacientes cujos sintomas se encontram adequadamente controlados com IBP (inibidores de bomba de prótons) e são dependentes da medicação e não desejam usar remédios o resto da vida – Nesses pacientes a cirurgia laparoscópica eleva a qualidade de vida, vale principalmente para pacientes jovens, com elevada expectativa de vida.

– Paciente com hérnia de hiato volumosa maior de 3 cm

– DRGE grave associadas com DRGE erosiva, esofagite grave e esôfago de Barrett.

– Presença de sintomas atípicos respiratórios graves.

A cirurgia realizada e a cirurgia de Nissen por videolaparoscopia. Consiste na correção da hérnia hiatal com a tração do estômago de volta para a cavidade abdominal com fechamento do hiato esofagiano com pontos ou com tela, além disso é realizado uma válvula anti refluxo que consiste em envolver a transição esôfago gástrica (TEG) com o fundo do estômago de forma a fazer em mecanismo valvular, ou seja quando o estômago se enche ele aperta a região da TEG evitando o refluxo. Para definir o tipo de válvula anti refluxo é essencial saber sobre a motilidade do esôfago e por isso precisamos de um exame chamado manometria esofágica.

 
Pós operatório
 

A recuperação da cirurgia é relativamente rápida, com pouca dor e poucos riscos de infecção, e em geral o paciente recebe alta 1 dia após a cirurgia e pode voltar ao trabalho en torno de 2 semanas.

No entanto, para uma recuperação mais rápida, recomenda-se:

  • Evitar dirigir por pelo menos 10 dias;
  • Evitar ter contato íntimo nas 2 primeiras semanas;
  • Não levantar pesos e retomar os exercícios físicos apenas após 1 mês de cirurgia;
  • Fazer pequenas caminhadas em casa ao longo dia, evitando ficar sentado ou deitado por muito tempo.

Nos primeiros dias após a cirurgia pode ocorrer dificuldade de engolir, é aconselhado seguir alguns passos

  • Se alimentar dieta pastosa por duas semanas – ingestão de alimentos bem cozidos, purês, carne moída, peixe e frango desfiado;
  • Após 2 semanas retornar aos poucos uma alimentação normal, de acordo com a tolerância
  • Evitar bebidas com gás durante os primeiros meses, como refrigerantes e água gaseificada;
  • Evitar alimentos que produzem gás no intestino, como feijão, repolho, ovo, ervilha, milho, brócolis, cebola, pepino, nabo, melão, melancia e abacate;
  • Comer e beber lentamente

A sensação de dor e de estômago cheio pode levar a redução da quantidade de alimentos ingeridos. Além disso, também é comum sentir soluços e excesso de gases. Geralmente há uma dificuldade para vomitar devido à presença da válvula anti refluxo por isso esses sintomas geralmente melhoram com o espontaneamente ou mesmo uso de medicações;

 
Possíveis complicações da cirurgia
 

A cirurgia para refluxo é bastante segura, especialmente quando feita por laparoscopia, as complicações são raras mais podem ocorrer

Podem acontecer complicações precoces como sangramento, infecção no local do corte, infecção dentro do abdome ou trauma nos órgãos próximos do estômago.

Como complicação tardia pode ocorrer dificuldade de esvaziamento do esôfago devido a um fechamento excessivo do hiato esofagiano ou a válvula muito apertada. É uma complicação rara mais pode ocorrer, e a avaliação pre operatória adequada é essencial para evitar esse tipo de complicação

Além disso, também podem surgir complicações ligadas à anestesia, como arritmias ou problemas respiratórios.

Dependendo da gravidade, essas complicações podem levar à necessidade de uma internação prolongada e até mesmo de uma nova cirurgia podendo ser necessária cirurgia convencional, feita com um corte grande no abdômen.

 
Conclusão
 

Em resumo a cirurgia para doença do refluxo tem sus indicações, que devem sem individualizadas e discutidas caso a caso entre a equipe médica e o paciente. Quando bem indicada tem resultados excelentes com baixa morbidade per operatória e poucas complicações, melhorando em muito a qualidade de vida dos pacientes com DRGE.

Dácio Francisco Machado

CRM-MG 39755
Cirurgia Geral / Aparelho Digestivo / Vídeo laparoscopia/ Cirurgia Robótica

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